Директору МОУ Вареговской сош Макаровой Л.В.
______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
______________________________________________,
проживающего по адресу ________________________
______________________________________________
тел. ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка ____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_____________________________________________________ в ____________ класс.
Прошу обеспечить обучение моего сына/дочери на_____________ языке (русский язык или язык из числа народов Российской Федерации)
(выбрать нужное)
Дата рождения ребенка _________ Место рождения ______________________________
(число, месяц, год)
Адрес места жительства ребенка _____________________________________________
Родители (законные представители):
мать _____________________________________________________________________
адрес места жительства _____________________________________________________
тел. _____________________
отец _____________________________________________________________________
адрес места жительства ____________________________________________________
тел. _____________________
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации учреждения, с уставом учреждения, с основными образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности учреждения, с правами и обязанностями учащихся ознакомлен_.
«___» ______________ 20 _ г. __________________________
(дата) (подпись)
Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(адрес места жительства)
паспорт ____________, выданный ____________ ________________________________,
(серия, номер) (дата выдачи) (наименование органа, выдавшего паспорт)
являясь на основании ______________________________________родителем (законным представителем) (реквизиты документа, подтверждающие полномочия родителя (законного представителя))________________________________________________________________
(ФИО ребенка (подопечного) полностью)
проживающего по адресу______________________________________________________,
(адрес места жительства)
паспорт (свидетельство о рождении ребенка) _______________________, выданный _________
(дата выдачи) (серия, номер)
__________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт/свидетельство о рождении ребенка)
настоящим подтверждаю свое согласие оператору персональных данных – муниципальному общеобразовательному учреждению Вареговская средняя общеобразовательная школа на обработку персональных данных моих и моего ребенка в целях осуществления обучения и воспитания в интересах личности, общества, государства, обеспечения охраны здоровья и создания благоприятных условий для разностороннего развития личности и информационного обеспечения управления образовательным процессом:
- сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность: Фамилия, Имя, Отчество, пол, дата рождения, серия и номер свидетельства о рождении (паспорта), когда и кем выдан, место рождения, гражданство, адрес регистрации и проживания, телефон;
- сведения о родителях (лицах, их заменяющих): Фамилия, Имя, Отчество, уровень образования, место работы, должность, телефон, адрес регистрации и проживания;
- сведения о семье: социальный статус, количество детей, полнота семьи;
- данные об образовании: баллы по предметам ГИА-9, ЕГЭ, серия и номер документа об окончании основной и средней школы, сведения об участии в олимпиадах, конкурсах, спортивных мероприятиях, занятиях в кружках и секциях;
- информация медицинского характера: рост, вес, сведения о прививках, группа здоровья, физкультурная группа;
- иные документы (номер ИНН, пенсионного страхового свидетельства, данные медицинского страхового полиса).
Обработка персональных данных моих и моего ребенка включает в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, а также передачу в Департамент образования Ярославской области, МУ «Управление образования администрации Большесельского МР», ГУЗ ЯО Большесельская ЦРБ и филиал Вареговская амбулатория, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение;
Обработка персональных данных: смешанная с использованием средств вычислительной техники и сетей общего пользования с использованием организационных мер по обеспечению безопасности или без использования средств автоматизации.
Настоящее согласие действует до момента отзыва, если иное не предусмотрено законом РФ.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение трех рабочих дней, за исключением случаев, когда срок хранения регламентируется другими нормативно-правовыми актами.
Дата Подпись